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Aus:

Chirurgische Allgemeine Heft 7+8, 2002

erschienen im Kaden Verlag

 
 
Nach adipositaschirurgischen Eingriffen muß der Gewebeüberschuß weg
Ganzkörperstraffungen nach starkem Gewichtsverlust
 
 
 
 
 
Dirk F. Richter, Neven Olivari
 
 
 
 
 
Die von Lockwood beschrie­benen Methoden des „Body Lifting" haben den Bereich der Straffungsoperationen revolu­tioniert. Es werden in einer operativen Sitzung alle Pro­blemzonen wie Bauch, Hüfte, Oberschenkel, Gesäß und Rücken mit gut tolerierbaren Narben, die sich leicht in der Kleidung verstecken lassen, dauerhaft behandelt. Hierfür gab es bislang nur Einzel­schrittlösungen mit oft enttäu­schenden Ergebnissen ohne wesentliche Verbesserung der Hautqualität. Die Konturüber­gänge sind fließend, die Ver­besserung des Hautreliefs auch nach vorangegangener Fettabsaugung mit Dellenbil­dung dramatisch. Als Nachteil sehen wir eine längere, auf­wendige Operation mit großer Wundfläche, die eine exakte Blutstillung nicht zuläßt. Die postoperative Pfle­ge ist aufwendig und das Spannungsgefühl kann bis zu 6 Monaten andauern. Die Lie­gedauer ist verglichen zu der Gesamtliegedauer der bishe­rigen Einzelschritt-Operatio­nen deutlich kürzer. Die lange, große aber ver­steckbare Narbe verliert offensichtlich durch den Zu-gewinn an Hautqualität und Körperkontur an Bedeutung.
D ie modernen Verfahren des Gastric-Bandings und der Bypass-Behandlungen haben zu enormen Verbesserungen in der Adipositas-Chirurgie geführt. In Kombination mit guter Ernäh­rungsberatung und Bewegungs­therapie lassen sich auch gute Langzeitergebnisse mit hohem Präventionswert erzielen [12]. Oftmals bleiben die Gewichtsver­luste jedoch nicht ohne Folgen für die Haut, die meist einer schlaffen Hülle gleicht. Viele Pati­enten werden hier depressiv oder rückfällig, da sie sich in ihrer alten (strafferen) Hülle wohler gefühlt haben. Meist sind Bauch, Hüften, Gesäß, Oberschenkel und Rük-ken, aber auch Arme und Brust vom Hautüberschuß betroffen. Die Plastische Chirurgie kannte bislang nur Einzelschritt-Lösun­gen um dem komplexen Gebiet in vielen Sitzungen zu begegnen. So werden Bauchdeckenplastiken, Oberschenkel und Gesäßstraf­fungen routinemäßig angeboten um die Torso-Erschlaffung zu behandeln. Insbesondere im Oberschenkel- und Gesäßbereich waren die Ergebnisse oft nicht zufriedenstellend. Eine ganzheit­liche Lösung fehlte. In den letzten Jahren haben inten­sive anatomische Studien über erschlaffte Haut und Fasciensy-steme zu einem neuen Verständ­nis bei Straffungsoperationen geführt. Während andere Verfah-
ren wie die Fettabsaugung nur bei der Körperkonturierung gute Ergebnisse bringen, erreichen moderne Straffungsverfahren zusätzlich eine dramatische Ver­besserung des Hautreliefs. Gerade bei den Folgen der Hauterschlaf­fung nach der Absaugung oder starker Gewichtsreduktion haben die sogenannten Body-Lifts ihren großen Stellenwert. Beim Body-Lift-Verfahren nach Lockwood [1-8] ]wird nicht am Problemort geschnitten, sondern durch Repositionieren das Ab­sacken des erschlafften Gewebes behandelt. Das Rekonstruieren und Straffen des superfiziellen Fasciensystems (SFS) in Kombi­nation mit dem Lösen der Ver­wachsungszonen („Zones of Ad-herence") führt hierbei zu dra­matischen Verbesserungen der Körperkontur und der Hautqua­lität durch eine einzige Operation mit zirkulärem Schnitt.
Aus der Originaltechnik
haben sich weitere Techniken entwickelt
Man unterscheidet zwei Arten des unteren Body-Lifts. Bei der Ori­ginalmethode von 1993 verläuft die Schnittführung von der Innen­seite der Oberschenkel steil bogenförmig über den Becken­kamm und zieht dann flach abwärts Richtung Rima ani [4]. Diese Methode eignet sich beson-
ders, wenn die Haupterschlaffung an den Innen- und Außenseiten der Oberschenkel besteht und die Bauchdecke nur moderat betrof­fen ist. Eine Nabelversetzung wird in diesem Fall nicht durchgeführt, da das obere Epigastrium durch die laterale Tension und nicht nur durch vertikalen Zug, wie bei der konventionellen Abdominopla-stik, aufgespannt wird. Durch einen Verbindungsschnitt in Höhe des meist erschlafften Mons pubis kann dieser erfolgreich repositio­niert werden. Die resultierende Narbe hat ein „High-cut-Bikini"-Design und kann den Anforde­rungen der Patientinnen steil oder flach gestellt werden und ver­schwindet entsprechend im Slip. Ist die Erschlaffung der Bauch­decke stärker ausgeprägt, emp­fiehlt sich die Anwendung der modifizierten Methode [5], die prinzipiell wie eine Bauch-deckenstraffung mit fortgesetzter Oberschenkel- und Gesäßstraf-fung verläuft. Hierbei wird ventral der caudale Schnitt wie bei der konventionellen Abdominopla-stik angezeichnet, jedoch laufen die lateralen cranialen Schnitten­den nicht spitz aufeinander zu, sondern bleiben fast parallel in dem gewählten Abstand, der zu resezieren ist. Eine Nabelverset­zung ist hierbei obligatorisch (Lockwood, persönliche Mittei­lungen, USA, 1999). In Anlehnung an die beiden von
 
 
 
 
 
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Lockwood veröffentlichten Me­thoden benutzen wir seit 1999 eine „Kombinationsmethode" [9-11], die bei sehr stark erschlaff­ten Bauchdecken und Ober­schenkeln, z. B. nach starkem Gewichtsverlust (>60 kg) zum Einsatz kommt. Da die Original­methode auch bei Patienten mit bereits erfolgter Abdominopla-stik sehr erfolgreich eingesetzt werden kann und insbesondere das Epigastrium nach lateral auf­spannt, lag die Idee nahe, den zen­tralen Haut-Weichteilstreifen bei der Originalmethode soweit nach caudal zu mobilisieren, daß sich auch der Nabel versetzen läßt. So hat man zusätzlichen die Mög­lichkeit eine bestehende Rektus-diastase durch Fasciendoppelung zu versorgen. Gleichzeitig eröff­net sich zusätzlich die Möglichkeit die meist stark betroffenen Ober­schenkelinnenseiten mit zu straf­fen. Durch den so entstehenden vertikalen Zug in der zentralen Region des Abdomens in Kombi­nation mit der lateralen Traktion durch die hohe seitliche Schnitt­führung entsteht eine optimale Aufspannung des gesamten Abdomens insbesondere des Epi-gastriums. Die Resektion zwi­schen Mons pubis und Nabel beträgt in der Regel etwa 10 cm. Sie wird wegen der Spannungs­verteilung selten mehr betragen können. Diese „Kombinations­methode" wird deshalb aussch­ließlich Fällen mit extremen zen­tralem Hautüberschuß vorbehal­ten sein.
Vorbereitung
Für die Patientenselektion ist ent­scheidend, daß ein annäherndes Idealgewicht für mindestens ein Jahr besteht und diese Angaben glaubhaft sind. Starke Raucher werden nicht operiert. In der
Regel verlangen wir zwei bis drei Eigenblutkonserven, weisen aber darauf hin, daß gegebenenfalls weiteres Fremdblut erforderlich seien könnte. Wegen der fehlen­den exakten Blutstillung sind anti-koagulationspflichtige Erkran­kungen eine Kontraindikation.
Operationstechnik
Wir beginnen die Operation in Bauchlage und stellen nach Ein­gehen innerhalb der oberen Inzi-sionslinie zunächst die Scarpafas-cie dar. Sie trennt das lammeläre vom lobulärem Fett und ist unse­re Präparationsebene. Dicht unter ihr wird an der lateralen Flanke teils scharf, teils stumpf auf die Verwachsungszone („Zone of adherence") zwischen Leisten­dreieck und unterem Gluteal-Recessus hin präpariert. Sie wird behutsam von der Unterlage befreit. Hiernach gelangt man mühelos auf der Muskelaponeu-rose unter offener, direkter Prä­paration weiter caudal bis etwa Symphysenhöhe. Jetzt kommt die Lockwood-Kanüle zum Einsatz, die durch ihren bogenförmigen Verlauf die Dissektion des Haut-Weichteilmantels von der darun­ter liegenden Muskelfascie des M. tensor fascia lata unter weittest-gehender Schonung von perforie­renden Gefäßen bis zum Knie und zur Vorderseite des Ober­schenkels ermöglicht. Durch diese Präparation wird eine enorme Mobilisation auch distal der Ver­wachsungszone erreicht und Resektionsmaße in vertikaler Richtung von bis zu 37 cm erzielt. Nach Kontrolle der unteren Resektionslinie mit der Pitanguy-Klemme und durch Annäherung der Wundränder kann die Resek­tion erfolgen. Hiernach wird die Readaptation und Rekonstrukti­on des superficiellen Fascien
Systems (SFS) mit nicht resor­bierbarem Nahtmaterial durchge­führt. Es hat sich 1er Ethibond als vorteilhaft erwiesen, da er weich und doch sehr zugfest ist. Das SFS muß maximal gespannt werden, ggf. unter Abduktion des Ober­schenkels, um den cranialen Haut­mantel dem caudalen möglichst spannungsfrei anzunähern. Das SFS ist sehr stabil und es sollte darauf geachtet werden, möglichst wenig Fettgewebe mitzufassen, um Fettgewebenekrosen zu ver­meiden. Ähnlich wie bei der SMAS-Präparation ist nun die Haut gestrafft, ohne selbst ge­spannt zu sein. Die Feinadaptati­on erfolgt subcutan mit resorbier­barem, intracutan mit nichtresor-bierbarem Nahtmaterial. Da die Präparation und Naht in Bauch­lage nur bis etwa Mitte des Ober­schenkels durchgeführt werden kann, erfolgt nun die Drehung in Rückenlage.
Bei der Original-Technik begin­nen wir mit der Inzision in der oberen Anzeichnungslinie und präparieren auf den Muskelfasci-en bis in die Leistenregion. In Höhe des Haaransatzes des Mons pubis wird die Präparation dann streng subcutan, da das Trigonum femorale mit den einziehenden Lympfgefäßen unbedingt zu scho­nen ist. Sollen die medialen Ober­schenkel stärker gestrafft werden, so ist problemlos eine Erweite­rung des Schnittes im Dammbe­reich möglich. Sie muß jedoch nicht bis in die Glutealfalte rei­chen.
Distal des Leistendreieckes erfolgt die Präparation dann auf der Muskelfascie der Addukto-ren. Ein Unterminieren des Haut-Weichteil-Lappens von etwa 5 bis 8 cm kann erfolgen. Im Bereich der Symphyse wird nun unter vorsichtiger stumpfer Präparation die Colles-Fascie auf-
gesucht. Sie stellt die Fortsetzung des superfiziellen Fascien Systems dar und ist hier besonders stabil. Nun wird das SFS des Ober­schenkels mit 1er Ethibond an der Colles-Fascie fixiert. Hier­durch wird ein Verziehen und Öff­nen der Vulva sicher vermieden, da keinerlei Spannung auf die Haut gebracht wird. Schmerzen, wie sie nach Fixierungsnähten am Periost entstehen, sehen wir auf diese Weise nicht. Bei der Plazierung der Nähte ist zur Vermeidung eines Dog-ears und für das maximale Straffungs-ergebnis darauf zu achten, daß kein paralleler Zug sondern eine cranio-laterale Verschiebung erfolgt. Hierdurch wird gewisser­maßen eine Außenrotation der Oberschenkelinnenseiten mit konsekutivem Straffungseffekt erreicht. Die untere Resektion erfolgt analog zur dorsalen Tech­nik stets nach Kontrolle der Span­nungsverhältnisse. Wird die modi­fizierte Technik benutzt, ist analog zu einer Bauchdeckenplastik zu verfahren, mit dem Vorteil eine eventuellen Diastase oder eine Hernie mit behandeln zu können.
Drainagen sind unverzichtbar
In der Regel werden drei Redon-Drainagen pro Seite benötigt und zwischen drei und zehn Tagen belassen.
Kompressionsmieder innerhalb der ersten 14 Tage werden gene­rell nicht angepaßt. Später gege­benenfalls zur Serom-Prophyla-xe bzw. -Behandlung.
Die klinische Nachsorge ____ist unabdingbar____
Je nach Kreislaufverhältnissen und Operationsdauer bleiben die Patientinnen eine Nacht auf der
 
 
 
 
 
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Intensivstation. Sie werden in strenger Cooper-Position (Hüfte und Knie 60° gebeugt, Oberkör­perhochlagerung) auf einer Wech­sel-Druckmatratze und im Pfle­gebett gelagert. Eisauflagen oder Kompressionsverbände sind nicht erlaubt. Lediglich die Waden wer­den gewickelt - zusätzlich zur Thromboseprophylaxe mit nie­dermolekularen Heparinen. Wir verabreichen Cephazoline der zweiten Generation als Single-Shot-Antibiose und infundieren 2500 ml Ringer-Lösung über 24 Stunden für drei Tage, um einen optimalen Gewebeturgor mit ent­sprechender Mikrozirkulation zu gewährleisten.
Der Zufriedenheitsgrad
bei den Patienten war
_______sehr hoch_______
Wir haben im Zeitraum vom 1.1. 1996 bis 30. 6. 2002 insgesamt 91 untere Body-Lifts mit unter­schiedlichster Indikationsstellung durchgeführt. Lediglich drei Pati­enten war männlich. Bei 37 Pati­enten (90 %) stand die Gewichts­reduktion im Vordergrund, wobei die Reduktionsvolumen von 10 bis 150 kg reichten. Der resezier­te Dermo-Fettlappen maß in der Mitte des lateralen Oberschen­kels in vertikaler Länge zwischen 13 und 37 cm. Die durchschnittli­che Operationszeit betrug 4,0 Stunden, die Liegedauer 14,15 Tage. Die objektive und subjekti­ve Verbesserung der Hautqualität, insbesondere im Bereich der Oberschenkelaußenseiten, war signifikant.
Der Zufriedenheitsgrad der Pati­enten war bei 96 Prozent mit gut bis sehr gut erfreulich hoch. Alle Patienten würden sich erneut operieren lassen.
Die Komplikationen sind
in einem akzektablen Rahmen geblieben
Wir sahen drei (3,3 %) transfusi-onspflichtige diffuse Hämatome, die durch Kompression be­herrscht werden konnten, sowie einen regelmäßigen postoperati­ven weiteren Hb-Abfall nach 2 bis 3 Tagen um ca. 1,5 mg/dl aufgrund der großen Wundfläche. Es traten zwei (3,3 %) schwerere Wund-heilungsstörungen auf, die kon­servativ behandelt werden konn­ten und narbig abheilten. Zwei hypertrophe Narben sowie ein isoliertes Keloid in der Leistenre­gion konnten durch intensivierte Narben und Kompressionsbe­handlung verbessert werde. Län­ger andauernde Seromproduktio-nen (>14 Tage) wurden bei 14 Patientinnen (15,3 %) durch intraläsionale Tetrazyclin-Inj ek-tionen beherrscht. Sensibilitäts­störungen werden zirkulär um die Narbe herum von fast allen Pati­enten als nicht störend und mit der Zeit als rückläufig beschrie­ben.
Drei Patientinen (3,3 %) beklag­ten ein dauerhaft dysästhisches Areal im Versorgungsgebiet des Ramus lateralis des Nervus ilio-hypogastricus am lateralen Glu-teusrand.
Operationspflichtige Komplika­tionen traten nicht auf, Rezidive in Form von sekundärem Ab­sacken oder Erschlaffen sowie Lymphödeme oder Infektionen sahen wir bislang nicht. Bei drei Patientinnen wurden nach sechs Monaten begrenzte Fettabsaugungen zur Verbesse­rung kleiner Konturunterschiede durchgeführt. Verbreiterte Nar­ben wurden in nur zwei Fällen korrigiert.
Literatur
 
 
1.   Lockwood TE (1988) Fascial anchoring technique in medial thigh lifts. Plast Reconstr Surg 82: 299
2.   Lockwood TE (1991) Superficial fascial system (SFS) of the trunk and extremities: A new concept. Plast Reconstr Surg 87:1009
3.   Lockwood TE (1991) Transverse flank/thigh/buttock lift with super­ficial fascial suspension. Plast Reconstr Surg 87:1019
4.   Lockwood TE (1993) Lower body lift with superficial fascial system suspension. Plast Reconstr Surg 92:1112
5.   Lockwood TE (1995) High-late-ral-tension abdominoplasty with superficial fascial system suspensi-on. Plast Reconstr Surg 96:603
6.   Lockwood TE (1996) Lower body lift. Operat Techn Plast Reconstr Surg 3:132
7.   Lockwood TE (2000) Discussion on „Evaluation of body contouring surgery today: a 30-year perspec-tive" by Ivo Pitanguy. Plast Recon­str Surg 105:1515
8.   Lockwood TE (1998) Lower body lifts. In: Aesthetische Chirurgie. Hrsg: G Lemperle. Ecomed, Landsberg
9.   Richter DF, Eder EF, Dombard L-Ph (1999) Erste Erfahrungen mit dem Body-Lift nach Lockwood. 30. Jahreskongreß der Vereinigung der Deutschen Plastischen Chirur­gen, Seeon, S 40-41. congress com-pact Verlag, Berlin
10.Richter DF, Velasco F, Dombard L-Ph (2000) Weitere Erfahrungen mit dem Body-Lift nach Lock­wood. Vortrag, 31. Jahreskongreß der Vereinigung der Deutschen Plastischen Chirurgen, Magdeburg
11.Richter DF, Velasco F, Dombard L-Ph (2001) Operationskurs der Vereinigung der Deutschen Pla­stischen Chirurgen und der Verei­nigung der Deutschen Ästhetisch-Plastischen Chirurgen, Frankfurt
12. Weiner R, Blanco-Engert R (2002) Der laparoskopische Roux-en-Y-Magen-Bypass,Teile 1 und 2. Chir­urgische Allgemeine 3:175,231
Dr. med. Dirk F. Richter Abteilung für Plastische Chirurgie Dreifaltigkeits-Krnkenhaus Bonner Straße 84 50389 Wesseling
 
 
 
 
 
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Abb. 1 Design bei der Original-Methode. Die untere Resektionslinie ergibt sich durch punktuelles Annähern an die obere Resektions­linie unter maximaler Spannung.
 
 
 
 
 
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Abb. 2 Modifizierte Methode.
 
 
 
 
 
Chir.Allgemeine-Body-Lift-4.jpg
Abb. 3 Kombinations-Methode.
 
 
Abb. 4 Technisches Vorgehen: 1 Inzisionslinie, 2 Nahtlinie, 3 offene Unterminierung, 4 indirekte Unter­minierung.
 
 
 
 
 
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Abb. 5a-d 63jährige Patientin: a,c Zustand nach 70 kg Gewichtsverlust infol­ge des Gastric-Banding. Multiple Narbenbruchrezidive. b, d Nach unterem Body-Lift („Kombinations-Methode") mit Nabelversetzung, Herniotomie und Prolene-Netzeinlage über die gesamte Bauchdecke 6 Monate post ope-
 
 
 
 
 
rationem.
 
 
 
 
 
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Abb. 6a-d 36-jährige Patientin: a, c Reduktionsgewicht von 70 kg. b, d Nach unterem Body-Lift („Kombinations-Methode") mit Nabelversetzung und Fasciendoppelung 6 Monate post operationem.
 
 
 
 
 
Chir.Allgemeine-Body-Lift-7.jpg
 
 
 
 
 
Abb. 7a-d 34-jährige Patientin: a, b Reduktionsgewicht von 62 kg. c, d Nach unterem Body-Lift („Kombinations-Methode") mit Nabelversetzung und Fasciendoppelung 2 Monate post operationem.
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