Der Morbus Basedow ist eine seltene Erkrankung der Schilddrüse, die mit einer schweren Augenerkrankung ( endokrine Orbitopathie ) einhergehen kann.

An der Behandlung sind immer mehrere Spezialisten aus verschiedenen Fachbereichen ( Hausarzt, Endokrinologe, Strahlentherapeut, Nuklearmediziner, Chirurg, Augenarzt, Psychologe ) beteiligt.

Das wir als Plastische Chirurgen nun so sehr in dieses Gebiet mit eingebunden sind hat mehrere Gründe: Zum einen ist uns die Lidchirurgie mit Lidfettentfernung aus der kosmetischen Chirurgie gut vertraut zum andern ist uns neben der Funktion und der Wiederherstellung die Ästhetik ebenso wichtig, denn alle Betroffenen wissen, wie stigmatisierend die "Glubschaugen" in der Öffentlichkeit sein können.

Zum weiteren ist von dem Gründer unserer Abteilung, Herrn Professor Dr. med. Neven Olivari die geniale Operationsmethode der Transpalpebralen Dekompression beschrieben und an unserem Hause 1982 erstmalig operiert worden. Seither ist unsere Abteilung zum Mekka für Basedow-Patienten geworden und wir sind stolz darauf, dass wir im Jahre 2005 die 3000ste Operation der Fettentfernung hinter dem Auge erfolgreich durchgeführt haben. 

Mittlerweile ist Wesseling zu einem Zentrum für die Behandlung des Morbus Basedow geworden. (http://www.basedow-zentrum.com). Nicht zuletzt auch wegen der guten Zusammenarbeit mit unserer Abteilung für Innere Medizin ( Chefarzt Dr. med. Norbert Göke ), die unsere Patienten endokrinologisch betreuen und durch den stationären Aufenthalt begleiten. 

Unsere chirurgische Abteilung ( Chefarzt PD Dr. med. Jürgen Witte ) ist auf die operative Behandlung der Struma insbesondere der Basedow-Struma spezialisiert. Wenn eine Schilddrüsenentfernung erforderlich ist, kann diese gegebenenfalls in einem stationären Aufenthalt so durch die Spezialisten mitoperiert werden.

Die Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin ( Chefarzt Dr. med. Rolf Scholer-Everts ) hat durch unsere enorme Patientenzahlen überdurchschnittliche Erfahrung in der Steuerung der Narkosen, die mitunter anspruchsvoll seien können.

 

Ziel der Behandlung muss daher eine frühzeitige Zusammenarbeit der einzelnen Fachgruppen sein, um die Behandlung möglichst optimal auf den Patienten abzustimmen.

 

Zu diesem Thema folgt nun nachstehend eine wissenschaftliche Abhandlung über die von uns verwendete Operationsmethode:

 

 

Die Technik der Transpalpebralen Orbitadekompression nach OLIVARI

Einleitung

Die endokrine Orbitopathie wurde bislang in den seltensten Fällen operiert. Nur ein Visusverlust durch Optikuskompression galt lange Zeit als Indikation zu einer ossären Orbitawandresektion. Konservative Behandlungsversuche mit Cortison und Orbitaspitzenbestrahlungen standen im Vordergrund und hatten bei der Mehrzahl der Behandelten selten Verbesserung in den drei stärksten klinischen Kardinalssymtomen Protrusio, Diplopie und Cephalgie.

Geschichtlicher Überblick

Die von Graves und Basedow 1840 fast zeitgleich beschriebene Erkrankung galt jahrelang als unheilbar.

Knochenresezierende Verfahren wurden bereits 1911 beschrieben. Es entwickelten sich zunehmend Techniken, die zunächst die eine oder andere Knochenwand der Orbita entfernten später wurden die unterschiedlichsten Kombinationen bis hin zur 4-Wand-Resektion favorisiert. Stets wurden Patienten operiert, die eine ausgeprägte EO hatten und oder zu erblinden drohten. Erst das Zeitalter des Cortisons sowie der Strahlentherapie halfen in der Akutphase zu lindern. Heilung der meisten klinischen Symptome sowie eine Verbesserung der ästhetischen Situation war jedoch nicht zu erwarten.

1985 wurde von OLIVARI erstmals eine transpalpebrale Orbitadekompression durch orbitale Fettresektion an unserer Klinik inauguriert und durchgeführt. Die verblüffenden Ergebnisse führten zur weiteren klinischen Anwendung an unserer Abteilung. Die transpalpebrale Orbitadekompression gilt nach über 2000 durchgeführten Operationen als ein routiniertes Standart-Verfahren in unserem Hause.

 

Diagnostik

Zur präoperativen Diagnostik benötigen wir eine gründliche ophthalmologische Untersuchung sowie ein CT oder MR. Hier lässt sich der Korralationsquoeffizient zwischen extraokkulärer Muskeldicke zum Fettvolumen bestimmen. Besonderes Augenmerk wird auf das Vorhandensein von Tumoren oder vaskulären Raumforderungen sowie Bulbusdeformitäten, die differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden müssen, gelegt. Wir fordern eine konstante Euthyreose sowie strenges Verbot von antikoagulativen Medikationen auch von ASS oder Heparin.

Patientenselektion / Indikationsstellung

Der ideale Patient für die transpalpebrale Orbitadekompression hat eine kurze Anamnese und ist nicht bestrahlt. Häufig jedoch ist das Gegenteil alltäglich. Intraoperativ hat man bei diesen Patienten dann leider mehr mit fibrosiertem Fettgewebe zu tun, wohingegen die nicht bestrahlten Patienten mit kurzer Anamnese weiches, leicht luxierbares Fett zeigen. Wir sehen jedoch keine Kontraindikation bei langen Anamnesen, weisen jedoch auf einen längeren Heilverlauf wegen der Dehnung und Fibrosierung der extraokkulären Muskeln hin. Während der Akutphase der Erkrankung operieren wir nicht und warten eine gewisse auch MR-Diagnostisch verrifizierbare Beruhigung ab. Gegebenenfalls ist im floriden Stadium die Cortison-Behandlung nur noch selten die Orbitaspitzenbestrahlung indiziert. 

Wichtigster Punkt scheint hier die gute endokrinologische Führung seitens der Schilddrüse durch frühzeitige Kooperation von Endokrinologen, Nuklearmedizinern und gegebenenfalls Schilddrüsen-Chirurgen

Die Indikation wird im Wesentlichen durch die klinischen Symptome gestellt. Häufig sind Epiphora, Cephalgie, Diplopie, Photophobie, sowie retrobulbäre Druckgefühle vorhanden, die durch die transpalpebrale Orbitadekompression günstig beinflußt, gebessert oder geheilt werden können. In letzter Zeit werden auch Patienten ohne klinische Beschwerden aber ästhetischen Stigmata mit kosmetischer Indikation operiert.

 

Operationstechnik

In Allgemeinnarkose unter Zuhilfenahme der Lupenbrille wird die Schnittführung wie zur Blepharoplastik modifiziert nach Morell-Fatio angezeichnet und eine temporär mediale Fadentarsoraphie angelegt. Nach Einspritzen von je etwa 2 ml Lokalanästhetikum mit Vasokonstringens in Ober und Unterlid wird der Orbitaringmuskel zunächst am Oberlid scharf durchtrennt und das Septum orbitale komplett eröffnet. Hierbei quillt bereits das Orbitafett entgegen.

Das mediale Pockett wird zuerst eröffnet und ähnlich wie bei der Blepharoplastik-Fettresektion luxiert. Die seitlichsten fibrotischen Stränge werden inzidiert und so das Fett in toto unter subtilster bipolarer Blutstillung herauspräpariert. Hierbei dient als Begrenzung der mediale Rektusmuskel nach unten und der obere Rektusmuskel nach lateral. Nach cranial begrenzt das Orbitadach, nach caudal der Bulbus. Bei der lateralen Präparation ist insbesondere auf den supratrochlearen sowie supraorbitalen Nerv zu achten. In der Tiefe wird bis nahe der Apex präpariert. Das verbliebene restliche intrakonale Fett liegt nun locker im Situs.

Das laterale Pocket wir mit dem Aufsuchen der meist hypertrophen Glandula lacrimalis angegangen. Das bedeckende Fett wird so zwischen Orbitadach und Levatoraponeurose herauspräpariert. Hier wird auf eine tiefere Präparation Richtung Retrobulbärraum verzichtet, um spätere Verklebungen der Lidheber am Orbitadach zu vermeiden. Mediale Begrenzung ist hier der Übergang zum medialen Pocket mit dem querverlaufenden oben erwähnten Nerven und den begleitenden Gefäßen.

Bei einer bestehenden Lidretraktion wird eine adäquate Levatorverlängerung mit oder ohne Interponat in gleicher Sitzung durchgeführt.

Der Zugang zum Unterlid erfolgt etwa 2 – 3 mm subzilliar analog zur Blepharoplastik.

Wiederum wird der M. orbicularis occuli quer gespalten, auf den Orbitarand hin präpariert und das Septum orbitale eröffnet. Meist erscheint die hernierende Fettwulst ohne klare Trennung der einzelnen Pockets, so daß zunächst der sie teilende M. obliqus inf. aufgesucht werden muß. Erst nach dessen Identifikation wird das mediale Pocket zwischen unterem und medialem Rektusmuskel vom Fett befreit.

Obere und untere Begrenzung bilden der Bulbus sowie der Orbitaboden. Zuletzt wird

das laterale Pocket, welche in ein mittleres und ein tief-laterales septiert ist präpariert. Hierbei dient der untere und der laterale Rektusmuskel als Leitschiene.

Am Schluß der Operation werden alle Kompartments mit Steroidlösung gespült und auf Bluttrockenheit überprüft. Seit 1996 injezieren wir routinemäßig 4-8 mg Dexametason in die hypertrophen graden extraokkulären Muskel, die nun alle offen liegen.

Nachbehandlung

Die temporäre mediale Fadentarsoraphie wird nach 4 Tagen geöffnet und kurz danach das zweite Auge operiert. Perioperativ geben wir 8 mg Dexamethason. Eine Antibiotika-Prophylaxe verordnen wir nicht. Die Patienten werden meist fünf Tage nach dem letzten Eingriff entlassen und die Weiterbehandlung durch den einweisenden Augenarzt eingeleitet.

 

Ergebnisse

In der Zeit von 1985 –2000 haben wir 2052 Transpalpebrale Orbitadekompressionen nach OLIVARI an 1067 Patienten durchgeführt.

Für 1000 Orbitae und 511 Patienten liegen Nachuntersuchungsergebnisse vor.

Es fand sich ein Rückgang der Hertelwerte von durchschnittlich 6 mm nach drei Monaten bei einem mittleren Resektionsvolumen von 6,2 ccm orbitalem Fett pro Orbita.

Die periorbitale Schwellung verschwand in 91 % der Fälle.

Der retrobulbäre Druck verlor sich in der Regel am ersten postoperativen Tag und bleibt bei 82 % verschwunden. Des weiteren verbesserten sich merklich Cephalgie, Epiphora und ein eventuell reduzierter Visus.

72 % der operierten Patienten hatten präoperativ Doppelbilder. Bei über der Hälfte verschwand die Diplopie ohne strabologische Operation. Es sei dazu erwähnt, daß direkt postoperativ etwa jeder zweite Patient temporäre Doppelbilder hatte, die nur noch bei 12 % nach 8 Wochen vorhanden war. Nach einem Jahr hatten lediglich 6 % Doppelbilder.

Wir sahen weder eine Erblindung noch eine Visusverminderung.

Korrekturoperationen wurden lediglich im Lidheberbereich notwendig. Eine Rezidivprotrusion aufgrund von erneutem Fettwuchs haben wir in 15 Jahren nicht beobachtet. Selten sind hier muskuläre Wachstumsschübe im Rahmen der Grunderkrankung verantwortlich zu machen.

 

Zusammenfassung

Die transpalpebrale Dekompression stellt ein zuverläßig breit anwendbares Operationsverfahren zur sicheren Behandlung der endokrinen Orbitopathie dar.

Nicht nur die vielfältigen somatischen Beschwerden, sondern auch der ästhethische Aspekt sowie die psychische Situation der Patienten lassen sich deutlich verbessern. Mit einer durchschnittlichen Operationszeit von 50 Minuten pro Orbita ist es schnell und wenig invasiv. Die Indikation kann vergleichsweise großzügig gestellt werden.